구석구석 움직이는 경기공방 메이커스 모집 신청서

‣ 신청프로그램명
‣ 세부 장르	☐ 금속 ☐ 도자 ☐ 타일 ☐ 디자인 ☐ 섬유 ☐ 식물 ☐ 책공예 ☐ 건축 ☐ 식물 ☐ 디지털장비 활용( ) ☐ 기타 ( ) ☞ 해당되는 장르에 ☑ 또는 ■ 처리하여 주십시오.
‣ 신청자명
‣ 선호이동수단	☐ 대중교통 ☐ 자가차량 ☐ 기타
‣ 선호활동지역	☐ 연천군 ☐ 포천시 ☐ 동두천시 ☐ 가평군 ☐ 양주시 ☐ 파주시 ☐ 의정부시 ☐ 남양주시 ☐ 양평군 ☐ 여주시 ☐이천시 ☐ 광주시 ☐ 하남시 ☐ 구리시 ☐ 과천시 ☐ 성남시 ☐ 의왕시 ☐ 용인시 ☐ 수원시 ☐ 오산시 ☐ 안성시 ☐ 평택시 ☐ 화성시 ☐ 안산시 ☐ 군포시 ☐ 광명시 ☐ 안양시 ☐ 고양시 ☐ 김포시 ☐ 부천시 ☐ 시흥시 (※중복선택가능)
‣ 선호활동대상	☐ 초등학생(고학년) ☐ 중학생 ☐ 고등학생 ☐ 청년(20~40대) ☐ 중년(50~60대) ☐ 노년 (70대 이상) ☐ 기타 ( ) (※중복선택가능)
‣ 과정 운영	☐ 체험 (1회) ☐ 단기 (2~3회) ☐ 심화 (12회) (※중복선택가능하나 2개의 계획안 필수제출)
‣ 유사사업운영경험	☐ 있음 (운영기간: , 운영내용 : , 운영대상: ) (※공방운영 경험 포함) ☐ 없음
‣ 붙임문서확인	☐ 주민등록초본 ☐ 포트폴리오 ☐ 이력서 ☐ 운영계획안 ☐ 사업자등록증 또는 경기도내 활동증명서류(브로셔 등)

☞  메이커스로 선정된 후 심의 당시의 내용이 협의에 의해 변경 될 수 있음으로 지원신청 작성 시 만전을 기해주시기 바랍니다.

일반 개인정보 수집 ․ 이용에 대한 동의	경기콘텐츠진흥원과 함께하는 구석구석 움직이는 경기공방 운영을 위하여 아래와 같이 개인정보의 수집․이용에 관한 사항을 ‘개인정보 보호법’에 따라 안내하오니 동의하여 주시기 바랍니다. 수집․이용 목적 : 구석구석 움직이는 경기공방 사업 자격 검토, 평가, 선정 이후 원활한 사업 수행 및 만족도 조사, 자료발송 등 사업 홍보 수집항목 : 성명, 주소, 연락처, 이메일, 소속, 그 외 별첨 자료 보유․이용 기간 : 3년 제공받는 자 : 경기콘텐츠진흥원, 사업 운영 용역 수행기관, 정부부처 및 기관 개인 정보 수집․이용에 동의합니다.
수집된 귀하의 지원신청서와 개인(신용)정보를 위와 동일한 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다. 2019. 7. 성명 : (인)

구석구석 움직이는 경기공방

메이커스 이력서

(※별도 양식 없음)

구석구석 움직이는 경기공방

메이커스 포트폴리오

(※별도 양식 없음)

구석구석 움직이는 경기공방 운영계획서

과정구분		☐ 체험 과정 (1회) ☐ 단기 과정(2~3회) ☞ 해당되는 장르에 ☑ 또는 ■ 처리하여 주십시오.
대상
주제
참여자 특성
재료
회차	제목	배당 시간	활동내용	결과물 (예상)
1
2
3

(A4 1장이내)

구석구석 움직이는 경기공방 운영계획서

과정구분		☐ 심화과정 (최대 12회)
대상
주제
참여자 특성
재료
회차	제목	배당 시간	활동내용	결과물 (예상)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

(A4 2장이내)

구석구석 움직이는 경기공방 지출 계획서

과정구분	☐ 체험 과정 (1회) ☐ 단기 과정(2~3회) ☐ 심화과정 (최대 12회)
대상
주제
참여자 특성
재료
교육 프로그램 운영 재료비 산출내역서
구분	세부내용	단가	수량	합계
1	(예) 접착제	500	5개	2,500
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
총 합

위의 기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

제출자    소속 :                      성명 :              (인)